Faute médicale, infection nosocomiale et aléa thérapeutique

Les médecins ne sont pas à l’abri d’une erreur. 

Le droit français, ainsi que leurs obligations déontologiques, soumettent les médecins et établissements de santé à une obligation de moyens : tout doit être mis en œuvre pour soigner le patient, et ce, en conformité avec les règles de l’art médical et les données actuelles de la science.

Ainsi l’erreur médicale est l’erreur liée à l’incertitude et les impondérables de la médecine, sans faute particulière des professionnels de santé. L’erreur n’est pas source de responsabilité juridique, elle ne fait que traduire le fait que l’acte médical est en soi seul risqué.

Tel en est autrement lorsque l’acte à l’origine du dommage revêt les caractéristiques d’une faute au sens légal.

Alors, la responsabilité du médecin ou de l’établissement de soins peut être engagée.

Parfois, la victime a le sentiment qu’une erreur était commise, souvent à raison. 

Parfois, la victime est dans l’incertitude : elle a des doutes, elle a lu ou entendu des choses durant sa prise en charge médicale qui soulève des questions auxquelles personne n’a apporté de réponse.

Parfois, la victime ne sait pas du tout : elle sait uniquement qu’elle subi un préjudice sérieux. 

Dans chacun de ces cas, le recours à un avocat rompu au droit de la responsabilité médicale permet de mettre en œuvre les bonnes démarches pour, d’abord obtenir des réponses aux questions de la victime, puis obtenir une indemnisation le cas échéant.

Ce régime de responsabilité repose sur la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui a créé l’article L.1142-1 du Code de la santé publique qui prévoit notamment que :

«Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. »

Il s’agit donc d’un régime de responsabilité pour faute, et il appartient à la victime de prouver cette faute.

La faute peut revêtir différentes formes et contextes :

• accident de chirurgie, 
• maladresse fautive avec atteinte d’un organe autre que celui visé par l’intervention,
• accident d’anesthésie,
• violences obstétricales et gynécologiques,
• dommage lors d’un accouchement, d’une grossesse,
• erreur de traitement, erreur de posologie du médecin ou du pharmacien ;
• utilisation de matériel ou produit défectueux durant la prise en charge,
• défaut de diagnostic alors que toutes les données étaient accessibles,
• manquement du médecin à son obligation d’information et de conseil (défaut d’information de la part du médecin des risques graves liés à une opération de son patient) 
• défaut de consentement du patient à l’acte médical pratiqué,
• Négligence ou imprudence de la part du professionnel de santé ;

La faute médicale peut concerner n’importe quel établissement de soin, qu’il soit public ou privé : hôpital, CHU, clinique,…

Mais aussi : laboratoire d’analyses, laboratoire de radiologie.

Ou encore les praticiens médicaux et paramédicaux : un pharmacien, un médecin libéral, une sage femme, un dentiste, un kinésithérapeute,…

Les procédures aux fins de reconnaissance de la responsabilité d’un professionnel de santé ou établissement de santé peuvent être amiables ou contentieuses.

Parfois, une demande amiable présentée à l’acteur mis en cause et à son assureur peut suffire à obtenir des réponses et une indemnisation.

Un avocat intervenant en droit médical saura orienter la victime au plus proche de ses intérêts et de ses souhaits.

En cas d’échec de la phase amiable, ou si celle-ci n’est pas dans l’intérêt de la victime, la saisine de la juridiction compétente est envisagée.

Il peut s’agir du Tribunal Judiciaire en cas d’acteurs de santé privés (médecin libéral, sage-femme libérale, dentiste libéral, clinique privé, laboratoire d’analyse privé,…) ou du Tribunal Administratif en cas d’acteurs de santé publics ( CHU, CH, APHP à Paris, HCL à Lyon, APHM à Marseille,…).

La procédure débute toujours par la saisine du juge pour demander une expertise médicale et faire en sorte qu’un expert judiciaire (qui a prêté serment de concourir à la justice) et impartial se prononce sur les responsabilités en cause.

Cette expertise est cruciale pour éclairer le juge, qui n’est pas médecin, et qui aura à juger le médecin ou l’établissement de santé.

Une fois le rapport d’expertise obtenu, l’avocat vous conseille pour engager ou non la seconde étape, qui est la saisine du juge pour obtenir la consécration d’une faute et l’indemnisation des préjudices de la victime.

La CCI peut également être saisie en lieu et place d’un tribunal, que ce soit contre des acteurs de santé privés ou publics.

Les Commissions de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales (CCI) sont des commissions présidées par un magistrat et composées de membres représentant les usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs, l’ONIAM, ainsi que de personnalités qualifiées.

https://www.oniam.fr/indemnisation-accidents-medicaux/partenaires

La CCI est une commission et non une juridiction, qui a l’avantage de la rapidité et de la simplicité.

Les missions des CCI sont de deux ordres :

• Favoriser la résolution des conflits entre usagers et professionnels de santé par la conciliation, directement ou en désignant un médiateur ;
• Permettre l’indemnisation des victimes sous certaines conditions.

Ainsi, une phase amiable peut être mise en œuvre devant la CCI, par le biais d’une conciliation entre le professionnel de santé mis en cause et la victime afin de comprendre les circonstances du dommage et faire en sorte que cela ne se reproduise plus à l’avenir.

Cela prendra la forme d’une réunion entre toutes les personnes impliquées, menée par un médiateur, et à l’issue de laquelle la conciliation peut être un succès ou un échec.

En cas d’échec, ou si il est dans l’intérêt / le souhait de la victime de ne pas tenter de conciliation, la CCI peut être saisie pour sa mission d’indemnisation si :

• La victime présente des préjudices dont le degré de gravité est supérieur à 24% d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) OU si la victime est déclarée définitivement inapte à exercer sa profession OU si ses conditions d’existence s’en trouvent gravement troublées OU si le fait à l’origine des préjudices a entraîné un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée soit au moins égale à 6 mois consécutifs, soit à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois.
• L’acte en cause est un accident médical grave, ayant pour origine un acte de prévention, un acte de diagnostic ou un acte thérapeutique, à condition que l’acte en cause soit postérieur au 4 septembre 2001. 

À noter que les actes de chirurgie esthétique ne font pas partie du dispositif et ne sont donc pas susceptibles de faire l’objet d’une indemnisation. 

Une fois que le dossier est complet, la CCI dispose d’un délai de 6 mois pour rendre son avis.

Si le dossier est jugé recevable, le président nomme un expert ou un collège d’experts qui se prononcera sur les responsabilités et les faits en cause, et rédigera un rapport d’expertise.

Ensuite, les parties sont convoquées devant la CCI pour une séance à la fin de laquelle la CCI émet un avis qui est adressé aux parties. 

Si celui-ci aboutit à une proposition d’indemnisation, le dossier est transmis soit à l’assureur, soit à l’ONIAM, en fonction des situations.

L’écueil est que les avis ne sont pas contraignants pour les responsables, qui peuvent donc choisir de ne pas les appliquer.

La décision d’indemnisation est ainsi prise par le payeur (l’assureur ou l’ONIAM). Si ces derniers ne font pas d’offre, leur décision peut être contestée devant le juge.

En cas de refus d’indemnisation de la part des assureurs, avant de saisir le juge, la victime peut demander à l’ONIAM de l’indemniser par substitution. Si l’ONIAM accepte, il indemnise la victime puis se retourne contre l’assureur. Si l’ONIAM refuse, la victime peut saisir le juge.

Ces démarches peuvent être opportunes mais elles peuvent aussi ne pas être adaptées à votre cas. Il faut choisir le type de procédure qui s’adapte aux raisons pour lesquelles vous voulez engager une procédure mais aussi qui maximise vos chances de succès et votre indemnisation. L’accompagnement par un avocat rompu dans ces procédures est donc crucial.

Une infection est dite nosocomiale et associée aux soins si elle survient au cours ou à l’occasion d’une prise en charge d’un patient et si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. 

C’est l’expertise médicale, indispensable en pareille matière, qui permettra de retenir le caractère nosocomial de l’infection.

Une fois le caractère nosocomial acté, le régime d’indemnisation est différent selon l’importance des conséquences induites par l’infection.

• Si les séquelles sont d’un taux de 1 à 24% d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP), alors l’indemnisation relève de soit l’établissement de santé où a eu lieu la prise en charge, soit du professionnel libéral qui a réalisé l’acte.

Dans le premier cas, il existe alors une présomption de responsabilité des établissements de santé prévu par l’article L. 1142-1-I alinéa 1 du Code de santé publique.

C’est-à-dire que si la preuve d’une infection nosocomiale est rapportée, la responsabilité de l’établissement de santé est engagée et ce dernier ne peut pas s’exonérer de sa responsabilité même s’il prouve qu’il n’a pas commis de faute.

La seule possibilité pour l’établissement de s’exonérer de sa responsabilité consiste à prouver que l’infection nosocomiale est due à une cause étrangère qui doit avoir les caractéristiques de la force majeure (c’est-à-dire avoir été imprévisibilité, irrésistibilité et extérieure). 

Dans les faits, une telle cause étrangère est très difficile à prouver.

Cette disposition est donc favorable à la victime d’une infection nosocomiale qui voit la charge de la preuve s’alléger.

Dans le second cas, ce qui concerne les professionnels de santé exerçant à titre libéral, c’est le droit commun de l’article L.1142-1 alinéa 1 du Code de la santé publique qui s’applique, c’est à dire la responsabilité pour faute, faute dont la preuve incombe à la victime.

Dans le cas d’une infection nosocomiale, il s’agira d’une faute d’asepsie par exemple.

• Si les séquelles atteignent un taux de 25% d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP), alors l’indemnisation sera prise en charge par l’ONIAM.

L’ONIAM est un établissement public qui a pour mission d’organiser l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux fautifs (par substitution en cas de défaillance du responsable) et non fautifs.

Il s’agit des dommages occasionnés par :

• Un accident médical ou des dommages imputables à une activité de recherche biomédicale,
• Une affection iatrogène (ou effet secondaire lié à un traitement médical),
• Une infection nosocomiale (ou infection contractée dans un établissement de santé),

Depuis sa création par la loi du 4 mars 2002, la mission d’indemnisation de l’ONIAM a été progressivement élargie aux victimes : 

• d’infections nosocomiales graves dès lors que les séquelles atteignent 25% de déficit fonctionnel permanent,

• d’accidents médicaux résultant de mesures sanitaires d’urgence, de vaccinations obligatoires, (notamment vaccinations contre la Covid 19)

• de dommages transfusionnels résultant de contamination par le virus de l’immmunodéficience (VIH), le virus de l’hépatite C (VHC), le virus de l’hépatite B (VHB), le virus T-Lymphotropique humain (HTLV) causées par une transfusion de produits sanguins ou par une injection de médicaments dérivés du sang,

• du Médiator®,
• de la Dépakine®.

L’ONIAM est financé par la solidarité nationale, c’est donc l’ensemble des citoyens français qui, indirectement, indemnise les victimes.

En l’absence de faute retenue à l’encontre des acteurs de santé intervenus dans la prise en charge de la victime, il est possible que le dommage de celle-ci trouve sa source dans :

• un accident médical non fautif, aussi appelé aléa thérapeutique, qui correspond à la part de hasard, au risque inhérent à tout acte médical. Il peut donc être défini comme la réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne peut être maîtrisé :

• une affection iatrogène, qui regroupe tous les effets indésirables qui peuvent survenir après la prise d’un traitement médical prescrit par un professionnel de santé ;

• une infection nosocomiale, qui est une infection contractée au cours d’un séjour dans un établissement de soins, qui n’était ni présente ni en incubation au moment de l’arrivée du patient, et qui est liée à la prise en charge médicale.

Si le dommage de la victime correspond à l’une de ces trois causes, ses préjudices peuvent être indemnisés par l’ONIAM, si la prise en charge médicale en cause est postérieure au 4 septembre 2001.

Pour que l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale soit indemnisable, il doit d’abord être considéré comme grave, c’est-à-dire comme ayant entraîné un dommage supérieur aux seuils suivants:

• un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ;
• ou un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ;
• ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ;

• Ou à titre exceptionnel :
  • lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant l’accident médical ;
  • lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence (TPGCE).

L’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale doit ensuite présenter un caractère d’anormalité au regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de cet état.

C’est-à-dire qu’on évalue quel aurait été l’état de santé du patient si il avait évolué sans prise en charge médicale, et quel est l’état de santé après survenance de l’accident médical non fautif.

La condition d’anormalité est retenue :

• Soit lorsque l’acte médical a entrainé des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ;
• Soit si dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible.

Si les deux critères de gravité et d’anormalité sont satisfaits, l’indemnisation pourra être revendiquée par la victime auprès de l’’ONIAM, selon une procédure spécifique ou une procédure judiciaire.

Il faut noter que l’indemnisation obtenue sera alors fixée selon un barème que l’ONIAM est obligé d’appliquer.

L’accompagnement par un avocat intervenant en droit médical est donc indispensable pour s’assurer que l’acte médical revendiqué correspond bien à un accident médical non fautif indemnisable, et que l’offre indemnitaire faite par l’ONIAM est conforme au barème et à la situation de la victime.

Les professionnels de santé sont pour la plupart soumis à une déontologie, qu’ils ont prêté serment de respecter.

Ces obligations déontologiques sont aussi importantes que les obligations légales. 

Ainsi, le code de déontologie des médecins est intégré dans le Code de la santé publique, conférant ainsi un caractère légal à ces règles, et non pas seulement moral.

Il peut être opportun parfois d’envisager que la responsabilité déontologique du professionnel soit recherchée.

Dans ce cas, il est jugé par ses pairs et c’est son comportement en tant que professionnel qui est sanctionné (les sanctions pouvant aller du blâme à l’interdiction définitive d’exercer).

Au titre des fautes déontologiques, on peut relever :

• une faute contre l’humanisme et de mauvaise appréciation de la relation soignant-patient en vertu des règles déontologiques de la professio
• un acte médical pratiqué sans le consentement du patient,
• la violation du secret médical (réprimé au surplus par le droit pénal).

Il faut alors saisir le conseil de l’Ordre du professionnel de santé en cause : Ordre des Médecins, Ordre des sage-femmes,…

La procédure inclue une phase de conciliation, puis une phase de renvoi du professionnel devant la chambre disciplinaire.

Cette chambre est présidée par un magistrat, et composée des pairs du professionnel en cause.

Il faut noter qu’il ne peut y avoir d’indemnisation de la victime devant les instances ordinales disciplinaires qui n’ont pas pour objet de protéger les intérêts particuliers de la victime, mais bien de maintenir le bon exercice de la profession en cause.

Cependant, il peut parfois s’agir de la réponse adéquate à apporter à une victime. Il est donc nécessaire de prendre conseil auprès d’un avocat compétent en la matière.